*该文章在“第六届全国准分子激光角膜屈光手术学术研讨会”上大会宣读
[摘 要] 目的：探讨飞秒激光LASIK矫治放射状角膜切开术（RK）后欠矫患者的安全性和有效性。方法：采用飞秒激光LASIK 治疗RK术后（4-6年）欠矫的患者18例36眼，平均随访12月。结果：平均近视度数由术前的（-4.85±1.46）DS下降为术后的（0.29±0.30）DS，平均散光度数由术前的（-1.62±1.27）DC下降为术后的（0.31±0.28）DC，所有术眼术前远视力≤0.3，术后一年有30眼（占83.33%）≥1.0，36眼（占100%）≥0.8，无并发症。结论：对RK术后欠矫的患者在适当的时机行飞秒激光LASIK手术是一种安全而有效的方法。
[关键词] 放射状角膜切开术；飞秒激光；准分子激光角膜原位磨镶术；治疗
有研究显示，RK术后欠矫行PRK治疗会进一步增加并发症的几率，如：haze、糖皮质激素性高眼压和糖皮质激素性白内障等[1,2]。LASIK手术是目前公认的一种相对安全的手术方法，具有良好的效果和可靠的预测性，同时具有术后视力恢复快、并发症少的优点。本文探讨了放射状角膜切开术后近视和散光残留或回退的患者采用飞秒激光LASIK治疗后视功能的恢复情况、屈光结果及并发症等情况。目前在国内未见有报道。现报告如下。
1 对象和方法
1.1 观察对象 18例36眼RK术后近视残留或回退的患者，29眼远视力≤0.1，所有术眼术前远视力≤0.3。平均年龄（32.5±4.6）岁（26~40岁），男10例20眼，女8例16眼。RK术后4~7年，平均（5.4±0.7）年，术后随访12~24个月,平均（14.3±7.8）个月。
术前按常规进行裂隙灯显微镜检查、眼底检查、非接触眼压检查、角膜地形图检查、Orbscan II检查、测量中央角膜厚度，予1%托品酰胺散瞳后用电脑验光仪结合检影检查，用主觉验光法复验。散光度数及轴向验光结果与角膜地形图不符者以主觉验光值为准,作为手术依据[3]。
1.2 手术方法 应用美国Intralase FS60飞秒激光和VISX STAR S4准分子激光机。角膜瓣直径设定为
1.3 术后处理 术后当晚眼罩遮盖，不用药。次日复查视力、电脑验光、裂隙灯等项目，0.1%氟美童滴眼液、0.3%泰利必妥滴眼液滴术眼、爱丽0.1滴眼液，每日各4次；术后第2周改为0.1%氟美童滴眼液每日3次；术后第3周改为0.1%氟美童滴眼液每日2次；术后第4周改为0.1%氟美童滴眼液每日1次；术后1月停用。爱丽0.1滴眼液术后1月内每日均4次。第1天、第7天、第15天、1月、3月、6月、12月、24月定期随访。
1.4 统计学方法 计量资料采用配对t检验，运算以统计软件SPSS完成。
2 结果
36眼手术顺利，无1例出现严重并发症，如：术中及术后RK切口裂开、角膜瓣撕裂或移位、角膜皱折、haze、术后感染等。
2.1 临床表现 患者术后均有不同程度的异物感及流泪，约在4-7小时内消失。术后第一天裂隙灯显微镜检查角膜上皮基本愈合，角膜瓣对位良好，角膜瓣下无异物残留，随访中未发现角膜瓣移位、上皮植入、haze、偏中心切削等。
视力变化 所有术眼术前远视力≤0.3，28眼（占77.8%）≤0.1，29眼（占80.55%）术前矫正远视力≥0.8。术后一年有31眼裸眼远视力（占86.11%）≥1.0，36眼（占100%）≥0.8，无明显视力下降者（远视力下降不超过2行）。
| Sphere (D) cylinder(D) UCVA |
| before LASIK -4.85±1.46 -1.62±1.27 0.1±0.08 initial examination 0.32±0.57* 0.39±0.33* 1.0±0.07* last examination 0.29±0.30* 0.31±0.28* 1.0±0.03* |
2.3 屈光度变化 治疗前后近视及散光的平均值见表1。术后一年球镜度数较术前平均下降了（-4.90±1.48）DS，球镜度数在±0.5DS以内者34眼（占94%），在±1.00DS以内者36眼（占100%）（P＜0.01）。
2.4 手术前后平均等效球面镜屈光度及角膜地形图中央曲率比较 见表2
表1 飞秒激光LASIK治疗前后50眼的平均屈光度及裸眼视力对比
Compared with the preoperative:*P＜0.01
表2 手术前后平均等效球面镜屈光度及角膜地形图中央曲率比较
| mean±SD MCTC(D) |
| before LASIK -5.10±1.50 44.12±3.02 initial examination（1 month） 0.42±0.31* 39.28±3.15* last examination(1 year) 0.38±0.33* 39.87±3.00* |
Compared with the preoperative:*P＜0.01
3 讨论
RK术后近视残留主要是由于术前近视度数较高所致的屈光回退和屈光欠矫引起的。目前认为RK矫治-4.50D以下的近视疗效确切。本组病例RK术前近视度数均在-4.50D以上，术后4-6年屈光度平均为（-5.40±0.62D），裸眼视力平均为（0.1±0.08），患者强烈要求去掉眼镜，提高裸眼远视力。而PRK手术由于术后疼痛明显且持续时间长，同时有再次屈光回退[5]、角膜上皮愈合迟缓、haze、糖皮质激素性高眼压和糖皮质激素性白内障等风险，并且患者很难严格按照医嘱定期复查，所以我们选择了安全性和预测性更好、恢复更快、刺激症状更轻的飞秒激光LASIK手术，探讨用飞秒激光LASIK治疗RK术后欠矫的时机、手术技巧、视力恢复情况、屈光结果及可能发生的并发症。
3.1 手术时机 随着准分子激光手术的推广普及，RK手术目前已趋于淘汰。本组病例RK术后均在4年以上，角膜切口愈合良好，术中可耐受65mmHg（1mmHg=0.133kPa）的负压吸引，未出现放射状切口裂开或角膜瓣撕裂等并发症。
3.2手术技巧 由于角膜瓣及瓣下角膜均有放射状瘢痕，在飞秒激光制作完角膜瓣后掀开角膜瓣时，手法要轻柔，分离器的分离方向尽量与放射状切口平行，一定要避免分离角膜瓣时用力过猛而将角膜放射状瘢痕撕裂。另外，术中角膜瓣对位也非常关键。如果角膜瓣复位不良将产生明显的不规则散光以及矫正视力下降。因放射状瘢痕的存在，术中可以利用瘢痕作为标记，仔细操作，使角膜瓣对位良好，因此并未增加手术难度。由于角膜瓣蒂位于上方，角膜瓣边缘切割角度为70度，瓣的稳定性好，避免了术后角膜瓣移位造成的散光。
3.3安全性 本手术应同时考虑到屈光学及解剖学两方面的风险。除LASIK手术本身特有的风险如上皮植入、角膜瓣移位等，还应考虑到放射状切口是否愈合良好、能否耐受术中65mmHg的高眼压和分离角膜瓣时所承受的拉力等，同时应确保激光治疗后角膜基底的厚度不小于280um。本组病例证明，在RK术后4年以上且切口愈合良好的患者，完全可以耐受飞秒激光LASIK手术。
3.4 视力及屈光结果 本组患者术前裸眼远视力均≤0.3，术后1个月裸眼远视力平均为（1.0±0.07），36眼（占100%）达到术前矫正视力，10眼（27%）超过术前矫正视力，无矫正视力下降者。2年的随访结果显示，本手术方法预测性好，术后屈光状态及视力稳定，无屈光回退、糖皮质激素性高眼压、上皮下植入、haze等并发症。而且术后患者无明显疼痛，视力恢复快，患者容易接受、满意程度高。由于飞秒激光技术在我国的应用时间较短（3年），治疗的病例尚较少，长期的随访结果还有待进一步观察。
参考文献：
[1] Georgaras SP,Neos G,Margetis sp,Tzenaki M.Correction of myopic anisometropia with photorefractive keratectomy in 15 eyes[J].Refract Corneal Surg，1993，9：
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[2] Nordan LT,Binder PS,Kasar BS,Heitzmann J.Photorefractive keratectomy to treat myopia and astigmatism after radial keratotomy and penetrating keraplasty[J].C-
ataract Refract Surg,1995,21:268-273.
[3] 高晓唯，胡裕坤，李晓虹，等.激光角膜原位磨镶术治疗散光的临床研究[J].眼视光学杂志，2000，4：207-209.
[4] 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，2000.132-135.
[5] 庞国祥，詹素华，李莹，等.准分子激光角膜切削术后的屈光回退[J].中华眼科杂志，1998，11：451-453.
